下記太枠内をご記入下さい。備 考電話カウンセリング当日は、大学生協店舗でご入手いただいたパンフレットを、お手元にお持ち下さい。電話カウンセリング確定日程年 月 日 時 分から※10分前後の誤差はご容赦下さい。※上記日程を後日ご変更されるようでしたら、 代理店名（ ） 電話番号（ ） までご一報お願いします。大学生協店舗名 年 月 日フリガナ氏名学校名研修希望地域予定研修期間男・女歳 年 月 日性別アメリカ年齢生年月日現住所の電話携帯電話学校・勤務先の電話カナダイギリスヨーロッパ中国・アジアオーストラリアニュージーランドその他 （ ）20年月から週間 ・ 月 ・ 年 くらい（内線等もありましたら併記お願いします）※以下に記載する個人情報をカウンセリングのために必要な範囲内で該当機関に提供されることを同意の上、記入します。大学生協では、電話カウンセリングも実施しています。カウンセリングシートの太枠内をご記入いただき、大学生協トラベルカウンターにお持ち下さい。日にち・時間を決めさせていただき、提携代理店の専任スタッフからご連絡を差し上げます。 電話カウンセリング専任スタッフがあなたにお電話！学部・学科・学年もご記入下さい（学生以外の方は、所属勤務先等ご記入下さい）。カウンセリングは、専任スタッフより、確定日時に電話でご連絡いたします。付きましては、ご希望される連絡先を下記よりご選択・ご記入下さい（目安として、月〜金の10時〜18時/土・日・祝祭日除く）。第1希望 年 月 日 時〜 時の間（24時間表記でご記入下さい）第2希望 年 月 日 時〜 時の間（24時間表記でご記入下さい）第3希望 年 月 日 時〜 時の間（24時間表記でご記入下さい）電話カウンセリングスケジュール希望内容上記指定の連絡先電話番号差し支えなければ、左記以外の連絡先もご記入下さい40電話カウンセリング
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